静岡県で歯周病を短期で治す歯周内科学研究会認定医。上質な義歯・入れ歯・ミラクルデンチャーのエムアイデンタルクリニック
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プライバシーポリシー

個人情報保護について

当院は、個人情報保護の重要性を認識し、法令遵守し、最善の注意を払って患者様の個人情報を保護することが社会的責務であると考え、患者様に安心し、治療を受けていただけるよう当院のプライバシーポリシーを定め、それに従い、厳重に取り扱ってまいります。

当院は、以下の方針に基づき個人情報の適切な取り扱いと保護に努めます。

■個人情報保護に関する法令および規律の遵守

個人情報の保護に関する法令およびその他の規範を遵守し、個人情報を適正に取り扱います。

■個人情報の取得

個人情報の取得に際しては、利用目的を明確化するよう努力し、適法かつ公正な手段により行います。

■個人情報の利用

取得した個人情報は、取得の際に示した利用目的もしくは、それと合理的な関連性のある範囲内で、業務の遂行上必要な限りにおいて利用します。

■個人情報の共同利用

個人情報の取り扱いを第三者に委託する場合には、個人情報の適正な利用を実施するための監督を行います。

■個人情報の第三者提供

個人情報を事前に本人の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。

■個人情報の管理

個人情報の正確性および最新性を保つよう努力し、適正な取り扱いと管理を実施するための体制を構築するとともに個人情報の紛失、改ざん、漏洩などを防止するため、必要かつ適正な情報セキュリティー対策を実施します。

■個人情報の開示・訂正・利用停止・消去

個人情報について、開示・訂正・利用停止・消去などの要求がある場合には、本人もしくは正式な代理人からの要求であることが確認できた場合に限り、法令に従って対応します。詳細は以下の通りです。

1.診療録開示手続き   受付窓口   について

診療録開示手続きは,必ず書面にてお願い致します診療録開示は原則、医師法第24条により、5年前までのものに限ります。

 

2.診療録開示手続き   必要書類   について

診療録開示手続きの際には下記書類が必要となります.

患者様本人による

開示請求の場合

左記以外の場合
診療録等の開示請求書 必要 必要
開示請求者本人の本人確認証明書 ※1 必要 必要
患者様の代理人である事の証明書 ※2 不要 法定代理人の場合 必要
同居・同生計親族の場合必要 任意代理人の場合不要
患者様自書による診療録開示請求委任状

委任状に捺印された印鑑の印鑑登録証明書

不要 法定代理人の場合不要

同居・同生計親族の場合不要

任意代理人の場合 必要

 

お手続きの際には,療録等開示請押印療録開示求者の人確認 明書(コピー)をご添付下さい.

また,法定代理人の方や,同居家族で主たる介護者の方もしくは生計を一にしている親族の方は,別途 の証明書(コピー)もご添付下さい.任意代理人の方は委任状と印鑑登録証明書が必要になります.

尚,証明書は原本を確認の後に,複写を当院で保管させて頂きます事をご了承下さい.

 

※1 本人確認証明書は下記をご参照下さい (有効期限内の原本コピー をお願い致します)

① 写真付き証明書をお持ちの方は いずれか 1 点

・運転免許証

・パスポート

・身体障害者手帳                   など

② 写真付き証明書をお持ちでない方は いずれか 2 点

・健康保険被保険者証

・国民健康保険被保険者証

・後期高齢者医療被保険者証

・厚生年金保険年金手帳

・国民年金年金証書                 など

*婚姻等により,開示請求書提出時の氏名と診療録等に記載された氏名が異なる場合は 別途,旧姓などが確認出来る書類(戸籍謄本・抄本)が必要になります

 

※2 代理人である事の証明書は下記をご参照下さい (原本のご持 をお願い致します)

① 法定代理人である事の証明書

・親権者の場合・・・戸籍謄本(抄本) もしくは 住民票

・成年後見人の場合・・・登記事項の証明書 その他,法定代理人である事を示した証明書

② 主介護者(同居親族 生計を一にする親族)である事の証明書

・戸籍謄本(抄本) もしくは 住民票

*ご遺族の方は,戸籍謄本,住民票(除票),死亡診断書のいずれか原本をご持参願います

*ご自身で合理的判断が下せない状況にある患者様の,医師診断書ご提出をお願いする場合もございます

3.診療録開示手続き   費用   について

   開示手数料 5,400円(消費税込み)

コピー代

区分 1枚あたりの料金(片面・消費税込み)
A4版 20円
B5版 20円

画像データ  (コピー。口腔内写真、デンタルレントゲンは原則A4に4枚を印刷)

区分 1枚あたりの料金(消費税込み)
A4 40円

画像データ(CD-R。容量を超えた場合は複数枚となります)

区分 1枚あたりの料金(消費税込み)
CD-R 1,080円

支払い方法

※代金引換以外の場合は、ご入金を確認ののち、作業に入ります。ご入金の際の手数料は申請者のご負担とさせていただきます。

開示請求書を当方で受理後、ご希望書類開示に必要な金額と、振込先等をご案内いたします。

 

4.お問い合わせ先   について

ご不明点は受付までお問い合わせ下さい お問い合わせの際には,『診療録開示(もしくはカルテ開示)の件で』とお伝え下さい

 

【お問合せ連絡先(受付時間 9:30~18:00】

〒414-0035

静岡県伊東市南町2-3-23

エムアイデンタルクリニック

電話番号 0557-38-8831

担当:井原久美子

 

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